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理赔工作是保险公司经营管理的核心工作，是保险公司专业、服务、价值、品牌的重要体现。高质量的理赔体系，是保险业高质量发展的重要基础，如何铸造高质量保险理赔体系？10月14日台湾理赔专家徐当仁先生做客燕梳新学堂，倾情讲授《理赔管理：建立理赔团队，制定理赔制度》。
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保险业高质量发展需要高质量理赔体系为基础，高质量的理赔体系如何铸造？
围绕本次课程的内容，来自总部、机构各职能的同学，进行了深度的线上研讨，徐当仁老师也同步作出非常详尽的点评。以下为本次线上研讨会的文字摘要。
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L同学：
背景：某产险公司，数据分析工作
1.理赔管理是风险管理的一环
现在的风险管理一般针对重大风险，例如巨灾、监管、公司负债等，理赔方面的论述并不多。理赔方面的风险对公司而言，是一种心血管疾病，存在但不致命，但采取放任态度就容易积重难返。因此，对于理赔风险要坚持“治未病”的思路，早发现、早诊断、早治疗。因此，研究组计划对理赔管理作重点研究。
2.理赔管理的合理架构是一个矩阵式的管理
理赔管理的特殊性体现在对理赔标准的统一执行、理赔流程的规范操作、理赔权限的逐级授权，因此必须实行矩阵式管理。矩阵式的管理模式，除了在理赔条线，在财务等条线是否也可以借鉴呢？
3.CFR是一种寻找自我缺点的工具
有一本书叫《清单革命》，讲的是利用清单来提醒遗漏事项、防范错误，CFR也具有类似效果。防范错误的前提条件，一是充分暴露错误，二是有合适的工具案件抽查、交叉互检，而理赔工具手册和作业典范就是合适的工具。CFR具备这两个前提条件，因此是非常适合防止犯重复错误的手段。
当仁老师：
1.理赔、核保和再保险等都是一种风险管理。
当初苏黎世保险公司分散式管理，下属几家保险公司陷入同一理赔争议，后来就决定成立一个全球性的风险管理部门。在它的风险管理手册中，就将全世界保险公司的理赔部门当做同一单位来管理，明确各个国家的理赔部门该做什么事、该坚持什么原则。虽然没有要求细节完全一样，但明确了大的架构，因此可以避免犯大错。其实，各个部门都有风险管理，如果不同的职能都把自己的风险管理做好，那公司就比较安全。
2.一个组织里最重要的核保、理赔、人力资源，都可做矩阵式管理
相反，财务部门更偏向于集中管理的，因为它的集中性很高。之前，财务偏向集中管理，后来的演变表明要做到一条龙式的管理也有困难，所以也可以做成矩阵式管理，但分公司掌握得少。
3.CFR可以用于理赔，但在其他职能就不太确定
CFR只能减少，但没有办法避免发生同样的错误。因为CFR总是人在做的，那就很难去确保每一次都可以做到一样。CFR是一种学习的方法和培训的工具，能够尽量找出缺点，同时需要对理赔人员进行教育，让他们能够接受这种方法。
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W同学：
背景：头部产险公司，负责地区理赔工作
1.成也是人、败也是人，做好低位置管理，完善客户体验
理赔管理的目的首先是风险管理，风险管理最主要的就是人的流程，成也是人、败也是人。实际工作中，整体服务非常好，但个别人让客户对理赔服务感到不满意。所以要做好理赔人员的低位置管理，关注做不好的同事。第一，对内梳理好并管理好在服务、作业和成本管控环节有可能影响公司专业形象或品牌的场景和动作；第二，对外梳理好重要客户的专属服务的漏点，提升客户体验和品牌观感。
2.基于全景思考，以目标为导向，搭建系统功能链路
人力资源和信息系统是理赔成败的关键，某公司近几年大力投入系统建设，在案件分类和系统规则布控进行精细化布局。针对系统建设，不能过分深入其中一点，而是从案件的处理流程出发，将案件划分成不同的类型，设置相应的处理链路和环节，匹配相应的标准和规则。系统建设过程中，基于全景思考，从目标出发，判断是以服务还是成本管控为主导，设计系统功能链路。
3.理赔工作本质是服务，套用零售行业思维模型，匹配对应的流程和标准
理赔人员要在保持服务和控制成本之间取得平衡，理赔是一个服务工作，可以套用零售行业“人货场”的思维模型。对于不同的客户，基于不同的客户触点和服务场景，去匹配不同的理赔流程、人员和服务标准。理赔的宣传工作也是生产力，其一，可以帮助与业务、核保之间建立统一的沟通界面；其二，能够抛出话题，让大家一起思考；其三，倒逼服务质量或成本管控提升，毕竟不能“吹牛”。
当仁老师：
1.平衡服务质量和成本管控，体现理赔价值
理赔怎样显示出价值？第一是服务，第二是管控成本。理赔的服务和其他行业的服务有时候正好要颠倒过来，因为理赔的成本发生在后面。有时理赔的立场跟客户的立场是相对的，理赔人员无法在满足客户100%的期望的同时控制成本，因此需要在服务和控制成本之间保持平衡。
2.个人客户和企业客户的理赔方法不一样，态度和时效很重要。
保持两者的平衡需要针对不同的客户，可以分为个人客户和企业客户，两类客户的理赔方法不一样。经过20年来的发展，现在有保险经纪人、代理人，他们对这个保险理赔的条款的研究非常透彻，那么理赔服务就更需要专业。把服务做好，有两点很重要，一是态度，保持一定的冷静和和气；二是处理速度要在合理期限内。例如像责任保险，一般拖得越久，赔的越多，因为理赔人员在不知道怎么处理的时候选择拖延，最后只能被迫多赔客户以避免投诉。
3.车险小赔案多导致流程化管理，但实质和非车险的理赔一致
车险的小赔案多、大赔案少，小赔案采取绿色通道或快速服务，所以会认为车险重管理能力和流程控制，但其实车险大赔案和非车一样。大陆的理赔尤其是车险，因为数量大，所以比较像工厂式的管理，一节一节由不同的人操作。并且大陆警察会将责任按比例划分明确，但台湾警察只划分大概的责任比例，当事人不服可以到法院申请鉴定。所以，台湾责任险理赔较为辛苦，做得不好会被申诉到保险局（类似于大陆的银保监会），保险局会“记点”，达到一定数额就无法发展新产品。因此台湾的理赔需要全链条掌握，更加精细化。
3.理赔服务显示公司价值，是获取长期客户的重要法宝
理赔服务会让不同公司之间的服务立判高下，理赔做得好，客户流失真不容易。捷安特四十多年来持续使用和泰保险的产品责任险，理赔有着重大功劳。
4.未来发展，非车险理赔人员的专业度和对行业的认知更为重要
理赔人员将案子都交给公估做，甚至连保单的承保范围都交给公估去做，就无法体现理赔价值。什么是理赔人员的竞争力呢？就是把服务做好、把成本控制好。对非车险理赔人员的训练要特别加强，除培训课程外，更重要的是实际案例的讨论。理赔人员的经验非常重要，尤其是没做好的赔案，需要采取激励措施鼓励分享。
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M同学：
背景：做过理赔所有岗位，担任三家保司总部理赔负责人
1.核赔人负责制面临三大问题
核赔人负责制面临三大问题，其一，核赔人要有能力负责，很多公司的核赔人并没有做过查勘定损的岗位，缺乏专案处理的视角。核赔人需要具有全流程能力，能够掌握各个环节。其二，核赔人是负责一切还是有限负责？核赔人负责制可能会引发推卸责任的现象，如果所有问题都要核赔人负责到底，那么压力太大，影响效率。其三，核赔AI自动化，核赔人角色转变，思考如何优化规则和模型。但流程化处理出现问题，是否也要核赔人负责到底？
2.查勘定损管理是重点
核赔人负责制，实际上查勘定损的实权更大。一个案子该不该赔，查勘定损在现场更知晓情况。因此，查勘定损员是非常重要的岗位。首先成年人只选择不教育，技能可以培训，但价值观和品德很难后期教育改变。其次，流程机制比人更可靠，内化到操作系统中，有助于防范风险。
3.未决管理
公司年底赔付率的高低，主要是看未决怎么管理，未决的高低决定大家的奖金。因此，会出现刻意调整未决的情况。该问题首先是一个管理问题而不是技能问题，是人的倾向和领导的暗示造成的。矩阵管理是一个重要机制，可以规避分公司的“刻意安排”。如今，一切都有留痕，需要做到过程指标考核。
当仁老师：
1.核赔人负责制不是核赔人负责决定任何事，而是综合决定
核赔人像一个小的主管，定损、核价核损都是理赔流程中的一环。面对大赔案，核赔人负责制就可以发挥它的功效，有人去查勘、去调查，核赔人做最后的决定。做核赔人负责制的起因是核赔人和定损员之间有矛盾，核赔人负责制要求核赔人对相对应的各个岗位（查勘、定损、调查、核审等）具有指挥监督权和考核权，各环节由专业的人来做，最后综合决定。
2.AI是人的助手，但核赔人的角色不会发生太大改变
AI自动化适合比较小的赔案，核赔人的角色不会有太大改变，仍聚焦于重大赔案。核赔人负责制选人很重要，但如果一个人没有太特殊强烈的个性，那就是可以教育的，所以要建立理赔文化。
3.未决管理承受压力是技能、管理和公司文化的共同问题
未决管理每时每刻都在做，牵涉几乎所有的理赔。未决管理会受到很多压力，包括业务和高管方面的压力，是技能、管理和公司文化的共同问题。技术上，未决准备金要使用逐案提存法，因为案均法的一个公式就会改变所有未决，但逐案提存法会存在大量痕迹。最重要的是，理赔不仅仅是一个独立系统，也反映出整个的管理文化。
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W同学：
背景：十余年理赔工作经验，分公司领导班子
1.适应生产力要求的组织架构是经济化管理的基础
没有适当的理赔组织就无法产生团队的战斗力，总分公司之间的理赔管理博弈，主要是编制和估损的尺度上，前者决定人财物的资源配置，后者决定经营单位的当期经营结果。
矩阵式管理有两层含义，一是，总分之间的制衡与协同关系，总公司的理赔负责制定专业服务的规则和标准，分公司协同行政管理，总分共同考核发挥1+1>2的效果。二是，理赔条线内部的业务管理做到上下对齐，对应到相应流程环节，在专业和考核等方面都能有矩阵式的精细化管理，避免个人问题造成集体瘫痪。
2.体系化的管理机制是精细化管理的前提
理赔团队没有统一价值观和长期主义，只考虑眼前问题，就会一直在补短板。因为理赔管理涉及面广，各种流程和指标相互影响，缺一不可。做好理赔的管理，就要减少理赔的渗漏和水分，从制度、流程、授权系统、品控和文化等进行体系化思考、布局和落地。落地过程中坚持体系化、标准化，持续定目标，过程不断迭代。有了系统化管理，相应机制形成闭环，精细化管理便水到渠成。
3.人性化的考评机制是精细化管理的动力
现在的车险市场持续迭代更新，理赔员特别是查勘定损员的薪酬地位其实不高，面对第三方修理厂的黄牛诱惑非常多。要基于人性、视人为人，将公司目标和个人目标相结合，实施基于价值贡献的量化考评体系和荣誉体系，完善约束激励机制。精细化管理将赔款拆分到每一类，弄清现状、思考未来，从管理动作、系统流程和规章制度等方面补短板，构建良性循环。
当仁老师：
1.如何证明理赔部门的价值？
首先，定短期目标，做好可以做好的部分，逐步积累小的成果获取分公司和高管的信任后便于后续工作开展。只要能定出计划和可执行的目标，友好沟通就会获得其他部门甚至对立部门的支持，重点是做好服务和控制成本。
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Z同学：
背景：某中小财险公司总部
1.愿景与文化的重要性
愿景和文化对每个条线、每个部门和每个团队来讲都很重要，因为每个部门在公司的价值链中的角色定位是完全不一样的。所有人员的认同感、价值感和方向感都非常重要。认同感可以激发员工自身奋斗的动能，价值感可以激励中间主体员工，方向感可以促使自驱型员工与公司长远发展保持一致。
2.品德、专业、服务与分享
理赔人员的服务最终会反馈到销售，因此需要看到理赔人员的服务价值。一是要尊重理赔人员的服务价值，二是要谨慎合理地使用理赔人员的服务价值，关键是要为合理的使用创造条件。精细化管理服务于公司整体战略，需要基层单位的管理动作不变形地落地，但过于精细的话就需要先创造好条件，例如氛围和文化、公司重视、主管认同等，最关键的是让基层管理人员在落地到基础管理动作中间获得成长、内驱执行。
当仁老师：
1.理赔的愿景和文化统一大家前进的方向
理赔文化简单讲即“为何而战”，如果仅当作一个职业，那么流动率就比较高。如果能够认同团体的想法，就会增强做事主动性。目前管理制度太多，很多问题却没有标准答案，因此基于员工自主处理的授权，但又不想使该权力过大，因此理赔愿景和理赔文化让大家的方向保持一致。
2.理赔制度首先要确保“做得到”
理赔制度第一个要做得到、执行是没有问题的。理赔管理制度用最基本的、简单的就好，但是一定要有效果、能够执行。太复杂的管理理论没法做，因为同仁太多、流动也多，应当采取实用的态度。理赔日志第一给理赔人看，方便回顾。第二是交接功能，确保理赔人不在的时候，案子可以顺利处理完。第三才是给主管看，让其可以得到基本资料，避免大量汇报。第四是通讯功能，为异地的同事提供案例和资料。
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我是魏然
保险理赔第一自媒体
【A6工作室】创始人
专注于保险理赔、风控科技和反欺诈领域
我们的愿景是
让保险有文化，让理赔有尊严
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